CÁCH GHI PHIẾU THEO DÕI CHỨC NĂNG SỐNG

Đại cương 

Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có tương quan đến quy trình điều trị của tín đồ bệnh tại một bệnh viện trong thời gian nằm viện, mỗi loại gồm nội dung với tầm quan trọng đặc biệt riêng của nó. Hồ sơ được biên chép đầy đủ, chủ yếu xác, bao gồm hệ thống để giúp đỡ cho công tác làm việc chẩn đoán, điều trị, chuyên sóc, nghiên cứu và phân tích khoa học và giảng dạy đạt hiệu quả cao, nó cũng hỗ trợ cho việc tấn công giá quality về điều trị, ý thức trách nhiệm và tài năng của cán bộ. Vì chưng vậy mỗi nhân viên cấp dưới y tế rất cần được hiểu với thực hiện xuất sắc việc sử dụng và ghi chép hồ nước sơ.

Bạn đang xem: Cách ghi phiếu theo dõi chức năng sống

Trên quả đât ở những nước vạc triển, mọi cá nhân bệnh đều có hồ sơ quan sát và theo dõi điều dưỡng riêng, tuy nhiên song với hồ nước sơ bệnh tật điều trị. Các thông tin trong làm hồ sơ điều dưỡng được tàng trữ theo hệ thống và được chưng sĩ tiếp tục sử dụng để cung cấp công tác điều trị, theo dõi mặt hàng ngày.


Viện biên chép của điều chăm sóc trong hồ sơ bệnh lý tại Việt Nam cho tới thời điểm lúc này chưa thống nhất được về nội dung, phương thức ghi chép, hằng ngày điều chăm sóc mất không ít thời gian trong việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. Tuy nhiên những thông tin ghi chép trong hồ nước sơ quan tâm hầu như ít đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức và đối phó.

Trong các trường đào tạo và giảng dạy điều chăm sóc tại Việt Nam, bao gồm cả những trường đào tạo trình độ từ đại học đến trung học, vấn đề đào tạo, lí giải ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng nói chung, biên chép phiếu chăm lo nói riêng không được đầu tư, kể lẫn cả về mặt nội dung, thời gian và chưa xuất hiện sự thống tuyệt nhất về phương thức ghi chép.

Tài liệu chăm sóc người dịch trong hồ sơ bệnh án gồm: Phiếu theo dõi công dụng sống, phiếu chăm sóc người căn bệnh và một vài biểu chủng loại khác theo ra quyết định số 4069/QĐ-BYT do khám đa khoa quy định. Tài liệu chăm lo người bệnh dịch trong hồ nước sơ bệnh lý phải đảm bảo các yêu cầu: Ghi những thông tin về bạn bệnh chính xác và khách quan và thống nhất tin tức về công tác chăm lo người bệnh của điều chăm sóc viên, bảo sanh viên với của bác bỏ sĩ điều trị. Những biệt lập trong thừa nhận định, theo dõi và reviews tình trạng tín đồ bệnh buộc phải được kịp thời thương lượng và thống nhất một trong những người trực tiếp siêng sóc, điều trị tín đồ bệnh.

Tầm đặc biệt và trách nhiệm của điều chăm sóc trong biên chép phiếu theo dõi, âu yếm người bệnh.

Tầm đặc trưng của làm hồ sơ điều dưỡng

Cung cấp minh chứng pháp lý.

Tài liệu thông tin giữa các thành viên vào đội, nhóm chăm lo và điều trị

Cung cung cấp tài liệu nghiên cứu y học tập và chăm lo NB.

Cung cấp tài liệu học tập đến học sinh, sv y khoa, SVĐD. 

Bằng bệnh đánh giá vận động chăm sóc, lòng tin trách nhiệm, kỹ năng của điều dưỡng.

Trách nhiệm của điều dưỡng vào ghi chép phiếu theo dõi, quan tâm người bệnh

Thực hiện các quy chế quản lý, bảo quản hồ sơ bệnh lý theo công cụ tại Khoản 3 Điều 59 của phương tiện Khám bệnh, chữa dịch Bộ Y tế.

Bảo mật tin tức trong hồ sơ bệnh lý và phiếu quan tâm của fan bệnh.

Ghi chép làm hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chủ yếu xác, tương đối đầy đủ và kịp thời tình tiết bệnh và những can thiệp điều dưỡng.

Sử dụng các dữ liệu tích lũy được về chứng trạng sức khoẻ fan bệnh làm đại lý để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc quan tâm người bệnh.

Nguyên tắc chung

Tất cả hồ nước sơ phải ghi rõ ràng, chữ viết dễ dàng đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện rất có thể có những chế độ riêng nhưng đều yêu cầu tuân theo những chính sách chung.

Nguyên tắc áp dụng và ghi chép làm hồ sơ

Tất cả những tiêu đề trong hồ nước sơ yêu cầu được ghi chép thiết yếu xác, hoàn hảo (họ tên bạn bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào làm hồ sơ những các bước điều trị chăm lo thuốc men do chủ yếu mình thực hiện. Chỉ xào nấu những chỉ định sử dụng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã làm được ghi vào hồ nước sơ fan bệnh.

Tất cả các thông số kỹ thuật theo dõi nên được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh mặt hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi đều câu văn tầm thường chung (bình thường, không có gì phàn nàn…). Cần có những nhấn xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh sáng, chiều vào ngày.

Người bệnh nặng, fan bệnh sau mổ cần có phiếu theo dõi quan trọng liên tục trong cả 24 giờ.

Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt càng nhiều khi thật cần thiết.

Người bệnh phủ nhận sự âu yếm cần ghi rõ vì sao từ chối. Người bệnh mổ giỏi làm những thủ thuật phải bao gồm giấy cam kết của tín đồ bệnh hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ chúng ta tên cùng địa chỉ.

Nguyên tắc bảo vệ hồ sơ.

Trong trường phù hợp phải sao chép lại làm hồ sơ (do bị hỏng, rách) nên dán kèm bạn dạng gốc vào thời điểm cuối hồ sơ để bảo đảm an toàn tính phù hợp pháp.

Tất cả hồ sơ bạn bệnh nên được bảo vệ chu đáo.

Trong thời gian người căn bệnh điều trị, hồ nước sơ fan bệnh đề nghị được giữ gìn cảnh giác sạch sẽ, đầy đủ, sắp xếp theo máy tự không để thất lạc, nhầm lẫn, đề nghị dán lại theo qui định và được nhằm trong một cặp hồ sơ riêng bao gồm ghi rõ: họ tên, tuổi fan bệnh, số giường, phòng khoa.

Không để người bệnh trường đoản cú xem làm hồ sơ của bản thân với của bạn khác.

Phải giữ kín về thực trạng bệnh tật và rất nhiều điều gồm tính bí quyết riêng tứ của bạn bệnh.

Sau khi làm xong xuôi thủ tục xuất viện buộc phải giữ không thiếu thốn hồ sơ bệnh lý của fan bệnh về phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ.

Hồ sơ điều chăm sóc và giải pháp ghi hồ nước sơ

Hồ sơ điều dưỡng 

Hồ sơ chăm lo người bệnh tình của điều dưỡng.

Phiếu theo dõi tác dụng sống.

Phiếu chuyên sóc.

Phiếu quan sát và theo dõi truyền dịch, dung dịch tiêm cùng thuốc uống.

Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu.

Bảng theo dõi thực hiện hàng tiêu hao

Phiếu công khai minh bạch thuốc.

Phiếu theo dõi và quan sát truyền máu.

Một số mẫu phiếu theo đặc điểm chuyên khoa.

Theo dõi và ghi hồ sơ điều dưỡng

Phiếu theo dõi tính năng sống

Dùng kết phù hợp với bảng theo dõi chăm sóc người căn bệnh hoặc kế hoạch siêng sóc.

Thủ tục hành chính: Ðiều dưỡng viên khi mừng đón người căn bệnh vào viện, mỗi bệnh lý kèm theo một phiếu theo dõi tính năng sống, bạn điều dưỡng phải ghi vừa đủ vào những phần: căn bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bạn bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi với kẻ bên trên bảng:

Thời gian: Ghi rõ ngày, tháng, sáng, chiều hoặc theo giờ

Mạch: Dùng ký kết hiệu dấu chấm red color (.) trên biểu đồ, đường nối giao động giữa 2 lần đo mạch dùng cây viết màu đỏ.

Nhiệt độ: Dùng ký hiệu dấu chấm màu xanh da trời (.) bên trên biểu đồ, mặt đường nối xấp xỉ giữa 2 lần đo ánh sáng dùng cây viết màu xanh.

Xem thêm: Cách Làm Xá Xíu Ngon Mềm, Đậm Đà, Không Bị Khô, Cách Làm Thịt Nướng Xá Xíu Thơm Ngon Khó Cưỡng

Nhịp thở, máu áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.

Các theo dõi và quan sát khác: ghi vào sáu cái trống bên dưới biểu thiết bị mạch, nhiệt tùy thuộc vào y lệnh quan sát và theo dõi và tính chất người dịch và ghi rõ thêm.

Ðiều chăm sóc viên ghi tên sau khoản thời gian đã thực hiện tương đối đầy đủ các mục trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ độ.

Lưu ý: ngoại trừ những thông số theo dõi vào bảng, giữa những trường hợp phải thiết, điều chăm sóc viên theo dõi người bệnh buộc phải mô tả vào phiếu chăm sóc những lốt hiệu, triệu chứng, những tình tiết bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số kỹ thuật đã ghi trong bảng.

*

Phiếu quan tâm người dịch

Mục đích áp dụng phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để làm ghi tình tiết của bạn bệnh về chuyên sóc, hành xử và thực hiện các y lệnh về khám chữa của điều dưỡng.

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các ĐD và giữa điều dưỡng với chưng sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp luật để coi xét nhận xét trách nhiệm trong phạm vi công dụng và trọng trách của điều dưỡng.

Nguyên tắc ghi

Ghi kịp thời: ngay sau thời điểm theo dõi, âu yếm hoặc xử trí cho người bệnh.

Thông tin ngắn gọn, chính xác, rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ xem, không trùng lập giữa những phiếu: chỉ ghi những tin tức trong phạm vi trọng trách của điều dưỡng.

Không ghi trùng lập thông tin: những thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) sẽ không ghi lại trên phiếu này. – khám nghiệm lại tức thì hoặc thương lượng ngay với bác sĩ điều trị, giả dụ điều chăm sóc phát hiện gồm có thông tin khác biệt với nhấn xét của chưng sĩ.

Hết ngày kẻ ngang, ghi tiếp.

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc:

Mỗi lần ghi vào phiếu: Ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hoặc chăm lo (cột 1, 2).

Cột 3 (theo dõi diễn biến/dự kiến chăm sóc): Ghi diễn biến và nhu cầu âu yếm của fan bệnh, kể cả những than phiền kiến nghị. Đây chính là phần ghi đánh giá điều chăm sóc và planer can thiệp Điều dưỡng. Ghi phân cấp cho chăm sóc.

Đối với những người bệnh quan tâm cấp I, II ghi những diễn biến của fan bệnh theo lắp thêm tự ưu tiên các vấn đề khó khăn trước mắt của fan bệnh mà tín đồ điều dưỡng đánh giá và nhận định được lúc theo dõi, chăm sóc hoặc theo y lệnh của chưng sĩ. Đối với những người bệnh chăm sóc cấp III, ghi về tối thiểu 1 lần trong ngày và lúc cần.

Cột 4 (thực hiện nay y lệnh/chăm sóc và reviews tình trạng bệnh): Được chia làm 3 phần:

Thực hiện nay y lệnh: chỉ cần ghi đã triển khai theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch yêu cầu ghi rõ: M, T0, HA, tần số thở trước trong và chấm dứt truyền, khối lượng dịch đang truyền và hồ hết bất thường xẩy ra (nếu có).

Chăm sóc: Ghi gần như can thiệp điều dưỡng gồm những: hành động âu yếm (tắm, vệ sinh, chuyển đổi tư thế, chăm sóc vết thương…) và phần lớn xử trí lúc có trường hợp cần xử lý trong phạm vi điều chăm sóc sơ cứu thuở đầu cùng với việc report Bác sĩ hoặc những xử trí thông thường (thay băng khi vết thương bẩn, thấm quá nhiều dịch, chườm đuối khi tín đồ bệnh nóng cao…).

Đánh giá tình trạng bệnh: đánh giá sau lúc can thiệp điều chăm sóc (chăm sóc, xử trí…) VD: sau thời điểm chườm mát người bệnh sẽ hạ được nhiệt độ độ…

Cột 5 (ghi tên): Điều chăm sóc ghi rõ tên của mình đủ để dấn dạng được chữ ký.

Phiếu theo dõi truyền dịch

Khi đã truyền dịch bao gồm y lệnh chuyển đổi tốc độ hoặc y lệnh khác cần phải ghi số lượng dịch sót lại tại thời điểm đó cùng y lệnh.

Các phiếu không giống trong hồ sơ

Điều chăm sóc ghi một trong những biểu chủng loại khác theo quyết định số 4096/QĐBYT hoặc do cơ sở y tế quy định.

Quy trình và nội dung bình làm hồ sơ điều dưỡng 

Tại khoa

Thành phần tham gia

Điều dưỡng trưởng khoa.

Điều chăm sóc viên.

Trách nhiệm của bạn tham gia:

Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm chủ trì buổi bình hồ sơ ghi chép của điều dưỡng.

Điều chăm sóc trưởng khoa có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch tiến hành công tác bình làm hồ sơ ghi chép (Thời gian, địa điểm, từng nào lâu thực hiện bình hồ sơ 1 lần). Tối thiểu bình 1 lần/tuần hoặc theo luật của căn bệnh viện.

Điều dưỡng trưởng khoa có nhiệm vụ tóm tắt, tổng kết vận động bình làm hồ sơ tại khoa để rút kinh nghiệm tay nghề cho gần như lần sau. Kết quả của buổi bình hồ nước sơ yêu cầu được ghi chép cùng lưu giữ để sở hữu chứng cứ để giao hàng cho công tác kiểm tra của dịch viện.

Nhân viên trong khoa có nhiệm vụ tham gia tích cực và lành mạnh trong buổi bình hồ nước sơ, đóng góp chủ ý và rút kinh nghiệm để tiến hành công tác ghi chép hồ sơ điều dưỡng được tốt hơn.

Tổ chức thực hiện vận động bình hồ sơ:

Lựa chọn hồ sơ ghi chép bất kỳ hoặc chọn lọc hồ sơ của bạn bệnh về chăm lo đặc biệt của khoa.

Đọc từng bên trong hồ sơ của người bệnh.

Lấy chủ ý đóng góp của điều dưỡng trong khoa theo từng ngôn từ của hồ sơ (Ghi đúng tốt sai, hồ sơ ghi sơ dùng hay đầy đủ, chữ viết có ví dụ dễ đọc….)

Ghi lại những ý kiến đóng góp vào sổ bình hồ sơ tại khoa. 

Tổng kết kết quả của buổi bình hồ sơ. 

Lưu giữ kết quả tại khoa

Tại phòng điều dưỡng

Thành phần tham gia:

Trưởng chống điều dưỡng

Nhân viên chống điều dưỡng

Điều dưỡng trưởng những khoa gồm hồ sơ được lựa chọn.

Trách nhiệm của fan tham gia và tổ chức triển khai thực hiện:

Phòng điều dưỡng tạo kế hoạch thực hiện chuyển động bình làm hồ sơ ghi chép của điều chăm sóc theo phân hạng bệnh viện của BYT cho tương xứng + 2 tuần triển khai bình 1 lần hoặc theo nguyên tắc của căn bệnh viện. + những lần từ 3 – 5 hồ sơ hoặc nhiều hơn thế khi cần.

Trưởng chống điều dưỡng có trọng trách chủ trì, tổng kết buổi bình hồ nước sơ.

Điều dưỡng trưởng khoa có trọng trách tham gia tích cực và lành mạnh vào buổi bình hồ sơ.

Lựa lựa chọn hồ sơ hốt nhiên tại khoa lưu trữ hồ sơ.

Đọc từng phần theo hồ sơ của fan bệnh.

Điều chăm sóc trưởng khoa và nhân viên phòng điều chăm sóc cho chủ ý về từng nội dung ghi trong làm hồ sơ (Ghi đúng câu chữ yêu cầu, ghi khá đầy đủ hay ghi gần đầy đủ những thông tin…)

Nhân viên chống điều dưỡng ghi vào sổ bình làm hồ sơ điều dưỡng tại phòng điều dưỡng. 

Điều chăm sóc trưởng khoa cam kết xác nhận đồng ý với đều nội dung đã bình phiếu.

Điều chăm sóc trưởng khoa phổ biến nội dung, kết quả bình phiếu trên buổi giao ban để điều dưỡng trong công nghệ tập cùng rút tởm nghiệm.

Lưu giữ tác dụng bình phiếu tại chống điều dưỡng.

Phụ lục 1. Phiếu đánh giá ghi phiếu quan tâm của điều dưỡng

Khoa: ……………………. Bệnhviện:……………………………………

Người tiến công giá:……………………………………………………………

TT

Nội dung

Kết quả tiến công giá

Thực hiện đầy đủ

Thực hiện không đầyđủ

 

Khôngthựchiện

 

Khôngđánhgiá

 

A. Ghi kịp thời

1

Diễn trở nên bệnh/nhu mong chăm sóc

 

 

 

 

2

Can thiệp điều dưỡng theo diễn biến

 

 

 

 

3

Thực hiện hướng dẫn và chỉ định điều trị cung cấp cứu

 

 

 

 

4

Thực hiện hướng đẫn xét nghiệm cấp cho cứu

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi cụ thể những nội dung không ghi đầy đủ:………………………………

2

Các diễn biến

 

 

 

 

Nếu tiến hành không không hề thiếu thì ghi ráng thể:……………………………………

3

Các can thiệp chăm sóc: GDSK, VS, DD, PHCN, tâm lý, CS đặc điểm phù hợp

 

 

 

 

Nếu thực hiện không rất đầy đủ thì ghi cố gắng thể:……………………………………

4

Ý loài kiến của NB/ fan nhà NB

 

 

 

 

D. Thống nhất một trong những người hành nghề

1

Thông tin thống tuyệt nhất giữa BS cùng ĐD (ở cùng thời điểm)

 

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thống duy nhất (nếu có sự khác biệt)…………………………

 

 

 

 

E. Liên tục

1

Theo hiện tượng (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không tiếp tục (ghi rõ thực trạng)…………………………………………

E. Phù hợp

1

Phù hòa hợp theo bệnh/chuyên khoa

 

 

 

 

Ghi cụ thể những thông tin không phù hợp………………………………………

2

Can thiệp tương xứng diễn biến đổi NB

 

 

 

 

Ghi rõ những tin tức không phù hợp…………………………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ dàng phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức chưa rõ ràng ……………………………………

2

Tên fan ghi phiếu

 

 

 

 

Phụ lục 2. Phiếu reviews ghi phiếu theo dõi tính năng sống

Khoa: ……………………. Bệnh viện:…………………………………………..

Người tiến công giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả tiến công giá

Thực hiện đủ

Thực hiện gần đầy đủ

Không thực hiện

Không đánh giá

A. Ghi kịp thời

1

Đo với ghi các thông số kỹ thuật tại phòng khám

 

 

 

 

2

Đo và ghi các thông số khi vào khoa

 

 

 

 

3

Đo với ghi các thông số theo quy định

 

 

 

 

B. Ghi đầy đủ

1

Thông tin cá nhân, hành chính

 

 

 

 

Ghi cụ thể những nội dung không ghi đầy đủ:…………………………………

2

Đủ các loại thông số theo quy định/ chỉ định và hướng dẫn của BS

 

 

 

 

Ghi ví dụ nội dung tiến hành không đầy đủ:………………………………………

3

Diễn đổi mới các thông số theo quy định

 

 

 

 

4

Ghi đúng quy định

 

 

 

 

C. Thống nhất một trong những người hành nghề

1

Thông tin thống tuyệt nhất giữa BS cùng ĐD (ở cùng thời điểm)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không thống độc nhất vô nhị (nếu có sự khác biệt)…………………………

D. Liên tục

1

Theo cơ chế (QĐ 4069/2001/QĐ-BYT)

 

 

 

 

Nếu không thường xuyên (ghi rõ thực trạng)………………………………………

E. Phù hợp

1

Thông số theo dõi cân xứng theo bệnh/ chăm khoa hoặc quy định

 

 

 

 

Ghi rõ ràng những thông tin không phù hợp…………………………………………

E. Chủ yếu xác

1

Biểu diễn thông số kỹ thuật chính xác

 

 

 

 

Ghi rõ những tin tức được màn biểu diễn không chủ yếu xác…………………………

F. Rõ ràng

1

Thông tin rõ ràng, dễ dàng đọc, dễ dàng phân biệt

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin chưa rõ ràng ………………………………………

2

Tên người theo dõi

 

 

 

 

Phụ lục 3. PHIẾU ĐÁNH GIÁ TRUYỀN DỊCH

Khoa: ……………………. Căn bệnh viện:…………………………………………..

Người tiến công giá:………………………………………………………………….

TT

Nội dung

Kết quả tiến công giá

Thực hiện đủ

Thực hiện chưa đầy đủ

Không thực hiện

Không tiến công giá

A. Ghi kịp thời

1

Đúng thời gian ban đầu truyền dịch

 

 

 

 

B. Ghi tương đối đầy đủ

1

Đánh giá vệt hiệu tồn tại trước lúc truyền

 

 

 

 

2

Đầy đủ những thông tin trong phiếu (Phiếu 17/BV-01 ) theo QĐ 4069/2011QĐ-BYT)

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức còn thiếu:……………………………………………………………

3

Ghi rõ con số dịch truyền

 

 

 

 

4

Ghi rõ vì sao nếu ko truyền hết

 

 

 

 

5

Ghi diễn biến bất thường, tai phát triển thành (nếu có)

 

 

 

 

C. đúng đắn

1

Đúng y lệnh (loại dịch, số lượng, tốc độ)

 

 

 

 

Ghi rõ thông tin không chính xác…………………………………………………

D. Ví dụ

1

Thông tin rõ ràng, dễ đọc, dễ dàng phân

biệt

 

 

 

 

Ghi rõ tin tức chưa ví dụ ……………………………………………………

2

Tên người triển khai truyền dịch

 

 

 

 

       

Chú ý: Khi đánh giá mục b.1, người đánh giá phải coi bảng theo dõi công dụng sống

Phụ lục 4. Phiếu bình hồ sơ âu yếm điều dưỡng 

Khoa/phòng:

Họ tên người bệnh: Chẩn đoán:

Ngày vào viện: Ngày ra viện: 

TT

Nội dung

Điểm

1

Thông tin hành bao gồm của tín đồ bệnh được biên chép đầy đủ, cụ thể ở tất cả các phiếu biên chép của điều chăm sóc (nếu một phiếu nào ghi chép không đầy đủ thì không tồn tại điểm)

1

2

Tờ đầu và tờ cuối của HSCSĐD được biên chép đầy đủ, rõ ràng theo hình thức (nếu một mục làm sao ghi chép không rất đầy đủ thì không tồn tại điểm) 

4

 

Ghi chép thủ tục hành chính: (từ mục 1 mang đến 13)

1

Ghi chép chi phí sử bệnh dịch sử: (từ mục 14 mang đến mục 19)

1

Dự loài kiến theo dõi và siêng sóc

1

Tờ cuối (từ mục trăng tròn đến ….)

1

3

Phiếu âu yếm (nếu một mục như thế nào ghi chép không không hề thiếu thì không có điểm) 

4

Ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tục

1

Có phân cung cấp chăm sóc

1

Có bốn vấn, lí giải dinh dưỡng, GDSK, PHCN

1

Phải kẻ hết ngày

1

4

Các phiếu còn sót lại ghi chép đầy đủ, rõ ràng, liên tiếp theo đúng phép tắc (nếu một phiếu làm sao ghi chép không không thiếu thốn thì không có điểm) 

1

5

Phần ký kết tên Điều chăm sóc ở tất cả các phiếu đề nghị được ghi rõ ràng (nếu phiếu nào ko ghi thì không tồn tại điểm) 

1

Ghi chú: Tổng điểm 10/10, một số loại A: 9 – 10 điểm, một số loại B: 7 – 8 điểm, các loại C:

Hà Nội, ngày tháng năm đôi mươi

Người nhận xét  

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 1352/QĐ-BYT ngày 21 tháng bốn năm 2012 của bộ Y tế Chuẩn năng lực cơ phiên bản của điều dưỡng vn